项目名称

评价单位

名  称

法人代表

项目负责人

联系电话

单体建设

工程概况

□

工程地点

    市     县（区、市）     镇（乡、街道）

功能用途

总投资

        万元

中心场址

经 纬 度

东经          度；     北纬           度

建设单位

名  称

经办人姓名

联系电话

区域地震

安全性评价

项目概况□

区域地点

市     县（区、市）     镇（乡、街道）

区域类别

国家级设立的园区   □

高新技术开发区        □

省级设立的园区     □

经济（技术）开发区    □

市县政府设立的园区 □

工业园区和产业集聚区  □

其他有条件的区域      □

区域面积

园区管理

单    位

经办人姓名

联系电话

技术服务

 签订合同

 时    间

合同金额

提交技术

报告时间

技术审查单位

其他情况说明